noctornal enuresis

البوال او بلل الفراش

---

تعريف
noctornal enuresis
هو نقص في ضبط إخراج البوال فيؤدي الى تبول تام او جزئي، لا شعوري، لا إرادي، ومستمر يحدث اثناء الليل او النهار بعد السنة الخامسة من الحياة. لا يمكن إرجاؤه الى اية إصابة عضوية واضحة
في البوال الاولي يستمر الطفل بالتبول منذ صغره ولا يجد في حياته فترة من النظافة او الجفاف الليلي. فهو لم يسبق له ان تحكم في ضبط المثانة ابداً.
البوال الثانوي يحدث بعد ضبط وسائل الإخراج، فالطفل قد يستمر نظيفا الى فترة ثم يعود الى البوال ثانية (على الاقل لمدة عام) هنااك تقسيم آخر يتعلق بحدة المرض ويمكننا ان نميز بين بوال ليلي ونهاري. يجب التمييز بين البوال العادي واضطرابات ضبط البول الناتجة عن عوامل عضوية وبالتالي يطلق على هذا العرض فقدان الضبط incontinence وهو تبوال لا إرادي لكن شعوري؛ يعني ان المريض يكون واعيا لما يحدث لكنه لا يتمكن من ضبط نفسه ويشير الى وجود خلل عضوي كالجروح العضوية والالتهابات او نتيجة خلل عصبي كما هو الحال في شلل الاطفال.


في البوال الليلي التبول يكون لا ارادي لا شعوري مع قدرة على ضبط الواعي. ثم يجب البحث عن الصورة التي يتخذها البوال والوتيرة التي يحدث فيها، فأحيانا يحدث البوال لعدة مرات في كل ليلة واحيانا تتعاقب فترات البوال مع الجفاف ثم هناك حالات من البوال المتقطع الذي لا يظهر الا في مناسبات معينة او اماكن معينة وهو البوال الانتقائي، ثم هناك بوال مفاجئ يحدث بعد انقطاع طويل وفترة من الجفاف ويحدث هذا الاخير غالبا بعد حصول صعوبات انفعالية.
في كافة الاحوال يجب دراسة موقف الاهل والطفل من البوال.
من الناحية الاحصائية تكون الاصابة بالبوال لدى الصبيان بنسبة 7% و3% لدى الفتيات في عمر الخمس سنوات وتنخفض هذه النسبة كلما ارتفع العمر فتصل الى 5% لدى الصبيان و1% لدى الفتيات في عمر العشر سنوات، و1% لدى الصبيان في عمر 18 سنة لتكون غائبة عند الفتيات في نفس فئة العمر.
بشكل عام تشكل الاضطرابات الضبط نسبة تتراوح بين 10 و 20% من اصابة البوال.
كذلك يجب معرفة اذ ما انوجدت اضطرابات اخرى مصاحبة للبوال ام لا، مثل التخلف العقلي، اضطرابات في النمو، الروبصة، المخاوف الليلية مثل الاحلام المزعجة او الكوابيس. كذلك الخوافات التالية: الخوف من الظلام والوحدة والخوف من المدرسة والافراط الحركي.
اذا انوجدت هذه الاضطرابات يجب اعادة التشخيص لانها تكون من العوامل المؤثرة في حدوث البوال.


مواقف الطفل من بواله
قد يبدي الطفل احد الاتجاهات التالية:
هناك الطفل السلبي الذي يغمض عينيه عما يجري.
هناك الطفل المعارض الذي يفضل التبوال في الفراش عوضا عن الذهاب الى المرحاض.
هناك الطفل الفاسق Pervers الذي يبول في فراشه وهو في حالة وعي تام ويعلل حالته عند تأنيبه بحجة النوم.
وقد يبدي الطفل احيانا بعض الانزعاج الظاهري الا ان معظم الاطفال يظلون سلبيين تماما تجاه بوالهم وكأنهم موافقين على ذلك ضمنيا. هناك فئة قليلة من الاطفال المتقدمين في السن تعيش المشكلة تحت وطأة الخجل وتحاول إخفاؤها.
اما رد فعل الاهل فتتفاوت ما بين التغاضي عن ما يحدث والقبول بالامر الواقع الى التساهل ومنهم الى القسوة والعنف وعقاب الطفل وتحقيره.



محكات التشخيص.
لكي نطلق على الطفل الاصابة بالبوال يجب ان تنطبق عليه المواصفات التالية:
تبول متكرر، ليلي او نهاري، في السرير او في ثيابه بشكل إرادي او مقصود.
حدوث التبول مرتين في الشهر على الاقل عند الاطفال الذين تتراوح اعمارهم بين الخامسة والسادسة، ومرة على الاقل في الشهر لمن هم في الاعمار فوق ذلك.
يجب ان يكون الطفل قد اتم عامه الخامس وان يقل عمره العقلي عن اربع سنوات.
ان لا يحدث البوال نتيجة اصابة جسدية مثل مرض السكري او التهاب البولية او الصرع.



العلاجات
بعد إبعاد كل الاسباب العضوية المؤدية الى البوال والتي تتطلب تقنيات علاجية خاصة. هناك إمكانية اللجوء الى خطط علاجية اساسية سلوكية ومعرفية وطبية، ولكن الاهم في نجاح اية وسيلة من وسائل العلاج تبقى مرتهنة الى الدراسة النفسية المعمقة للحالة والتي على اساسها ترسم الخطة العلاجية الانجح.
يستحسن قبل الشروع بأية خطة علاجية ان يشرح للطفل كيفية عمل الجهاز البولي ويمكن الاستعانة برسومات تتلائم مع كل عمر والهدف هو افهام الطفل كيفية حصول البوال الارادي والاإرادي.


كذلك يجب الالتزام بالقواعد العامة التالية:
عدم استخدام القصاص على اثر التبوال.
الابتعاد عن السلبيات مثل اللوم او التأنيب والاخجال... الخ، لان لمثل هذه الوسائل انعكاسات تزيد من المشكلة بدل من ان تخففها فتجعل الطفل عصبيا، حزيناً وتعيسا. لا تستخدم معه العبارات التالية: " اذا كنت تحبني توقف عن التبول في الفراش" او " انت لا تهم بنفسك لانك كسول"
لا تبقي الطفل جالسا على الحوض اكثر من 5 دقائق.
لا تقلل من تناول السوائل لدى الطفل قبل الذهاب الى النوم لان ذلك يعقد الامور اكثر من التخفيف من وطأتها.
لا تقلق بشأن تأخر الطفل اذا لم يضبط تبواله مثل بقية الاطفال الذين في عمره، لأن كل طفل ينمو حسب محكاته الخاصة. المهم عدم الدخول في منافسة احد بهذا الخصوص.
لا تهتم بمعالجة البوال الليلي ما دام الطفل يعاني من البوال النهاري
من الخطط الناجحة جدا في علاج البوال تلك التي تعتمد على عدة انواع من التدعيم الرمزي والفوري والاقتصادي، مع تقييم يومي للمشكلة الاساسية ومتابعة التحسن باهتمام خاصة خلال الاسابيع الاولية من العلاج.
في حال كانت العلاقة السائدة بين الطفل واهله سيئة وتحمل ابعادا مرضية، على المعالج ان يعمل مع الاسرة لجعل هذه الاخيرة قادرة على اكتساب الاسس التربوية السليمة وذلك بالتركيز على الايجابيات التي يبديها الطفل وتجاهل السلبيات )
اذا ترافق البوال مع احد انواع الخوافات خاصة الخواف من العتمة يجب العمل على ازالة الخواف يالتعريض المتدرج.
وفي حال الفشل في الوسائل المستخدمة يمكن اللجوء الى العقاقير او استخدام الايقاظ الليلي.